Patient zuweisenAls zuweisender Arzt können Sie Ihre Patienten mit folgendem Formular direkt zu einem Spezialisten unserer Klinik zuweisen. Überweisender ArztName*Vorname*Telefon*FaxE-Mail* Personalien PatientName*Vorname*Telefon*E-Mail Geburtsdatum*Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat123456789101112Jahr2019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Wohnort*Fachgebiete*Ich möchte den Patienten für folgendes Fachgebiet anmelden: Urologie Gynäkologie Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie Allgemeine Chirurgie Handchirurgie Orthopädie Kinderchirurgie Handchirurgie Anästhesie Ästhetische, Plastische und Wiederherstellungschirurgie Gewünschter ArztBitte Arzt auswählenDr. med. Tibor HorvathDr. med. Thomas SalmDr. med. Friedrich HaussDr. med Adrian KarliDr. med. Gerhard WelzelDr. med. Volker HeroldDr. med. Thomas KlinzingDr. med. Latif AhmadDr. med. Folkert FriedmannDr. med. Hans MüllerProf. Dr. med. Tibor SomloProf. Dr. med. Nestor TorioDr. med. Lucien-CsizyDr. med. Claude DieschDr. med. Kornel VargaDr. med. Denise Holzer-AltProf. Dr. med. Tibor SomloDr. med. Alexander WyttenbachDr. med. Bela MolnarDr. med. Joachim HeidtPD Dr. med. Reinhold RössleinPD Dr. med. Reinhold RössleinDr. med. Andreas Köppen‑CastropDr. med. Burkhard CerffDr. med. Ingo RoseDr. med. Jörg BoschDr. med. Gianfranco MattarelliDr. med. Tobias EichenbergerDr. med. Andreas WolfDr. med. Matthias HeislerDr. med. Christoph GüdemannArzt nach Verfügbarkeit ja Unterlagen*Möchten Sie Unterlagen zur Verfügung stellen, so haben Sie folgende Optionen:Es gibt keine UnterlagenIch möchte die Unterlagen über das Formular sendenIch gebe dem Patienten aktuelle Unterlagen mitIch maile aktuelle Unterlagen separat an netzwerk@ergolz-klinik.chUnterlagen mitsendenMöchten Sie Unterlagen zur Verfügung stellen, dann drücken Sie bitte auf «durchsuchen» und wählen Sie die entsprechende Datei aus. Bitte beachten Sie, dass eine einzelne Datei maximale 50MB groß sein darf. Insgesamt darf der Upload nicht mehr als 100MB betragen und maximal fünf Dateien enthalten. Ziehe Dateien hier her oder Akzeptierte Datentypen: jpg, jpeg, pdf, doc, xls, zip. Weitere InformationenFragestellung:NameDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden. Dieser IFrame enthält die erforderliche Logik um Gravity Forms Formulare mit AJAX zu handhaben.
